1 septembre 2011
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19:34
| Bulletin Inscription 1er VETATHLON BARRABAN | |||
| SOLO ou Equipier 1 (+18ans Solo, +16ans Duo) | Equipier 2 (+16ans) | ||
| Nom : | Nom : | ||
| Prénom : | Prénom : | ||
| Date de Naissance :______ \ ______ \ ____ | Date de Naissance :______ \ ______ \ ____ | ||
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Sexe: Homme Femme | ||
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| Fédération :__________________________ | Fédération :__________________________ | ||
| N° de Licence : _______________________ | N° de Licence : _______________________ | ||
| Club : _______________________________ | Club : _______________________________ | ||
| Palmarès : ___________________________ | Palmarès : ___________________________ | ||
| ____________________________________ | ____________________________________ | ||
| Je déclare avoir lu et j'accepte le règlement | Je déclare avoir lu et j'accepte le règlement | ||
| de l'épreuve : (siganture du concurent 1) | de l'épreuve : (siganture du concurent 2) | ||
| Informations Complémentaires | Adresse d'envoi et contacts | ||
| Adresse Mail : ________________________ | Adresse Postale : Passion Vélo, 42 Avenue | ||
| ____________________________________ | de la République 48200 St Chély d'Apcher | ||
| Adresse Postale : ______________________ | Règlement de l'épreuve disponible sur: | ||
| ____________________________________ | http://section.vtt.stchely.over-blog.fr/ | ||
| _____________________________________ | Adresse Mail : ecole.vtt@hotmail.fr | ||
| Téléphone:__________________________ | Téléphone: 0466311815 HB 0677808760 SOIR | ||
| Pièces à fournir: | |||
| - Pour les non licenciés un certificat de moins de 6 mois autorisant la pratique de la | |||
| course à pied et/ou du VTT en compétition | |||
| - Pour les mineurs une autorisation parentale permettant la participation à l'épreuve | |||
| - Votre règlement à l'ordre de l'UC St Chély ( voir tarif dans le réglements) | |||
Si vous rencontrez des problèmes pour l'imprimer, n'hessitez pas à nous le demander par mail : ecole.vtt@hotmail.fr
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